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东明县医疗保险工作程序
时间:2016-05-18    点击:

为了进一步规范医疗保险工作程序,明确业务管理流程,提高医疗保险经办机构的管理能力和服务水平,根据《东明县城镇职工基本医疗保险实施办法》及有关政策要求,特制定《东明县医疗保险工作程序》。

一、医疗保险参保登记及缴费。

本县行政区域内的城镇各类企业、机关、事业单位参加医疗保险,由县医疗保险处按程序办理。

1、参保申请:参加医疗保险必须提供相关的单位及个人有效证明材料,经审该有效、领导批示后,方可参保。

2、参保登记:经审核批准参保的单位,提供单位用人名单及个人用工审批件,对符合条件的单位及个人进行参保登记。

3、参保缴费:每年的第一季度,各参保单位按规定的格式申报本年度的缴费基数及人员增减变化情况,并报送有关手续证明资料,经审核后进行计算机处理,办理缴费,并划拨个人医疗帐户及办理有关证、卡。

二、医疗保险费用的结算。

1、统筹区内医疗费用的结算:参保职工在统筹区内发生的医疗费用,可持医疗保险手册,到各定点医疗机构医疗保险窗口进行住院及门诊登记,出院及门诊检查后直接由定点医疗机构联网报销结算。

2、转诊程序:因诊疗条件、技术力量所限,确需转诊治疗的,由指定的定点医院主治医师以上医生填写《东明县基本医疗保险转诊审批表》(一式三份),附两名以上主任医师会诊意见,经县会诊领导小组专家会诊审核同意后,方可转向指定的异地医疗机构诊疗。

3、统筹区外医疗费用的结算:先由参保职工全额自付,然后在诊疗结束后 10个工作日内到县医疗保险处审核报销,需提供下列资料:医疗费单据;转诊手续证明;身份证复印件;病历资料;医疗费用清单。

三、医疗保险基金管理。

1、医疗保险基金管理的原则:医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用。

2、医疗保险基金的支出:县医疗保险处根据医疗保险基金支出计划,按时填写基金支出申请,并注明支出项目,加盖医疗保险用款专用章,在规定时间内报送同级财政审核,审核批准后按规定对各项支出进行结算。

四、医疗保险的稽核。

1、县医疗保险处按规定成立专门小组,采取多种形式,加强医疗费用的稽核。对统筹区内医疗费用发生情况实行联网统计监控与实地查看相结合;对统筹区外医疗费用发生情况实行会审制度,对会审小组确定的可疑费用及重大医疗费用进行实地调查、重点稽核。

2、对经稽核有疑义的人员,经确认后,按医疗保险有关规定进行处理。

五、特慢性病就医管理。

1、申请与鉴定。患有规定病种的参保职工填写《特慢性病申请表》,同时提供市级(三级)以上医院的病历资料;然后由医疗保险处聘请医疗专家,依据《菏泽市城镇职工医疗保险特种慢性病诊断标准》进行鉴定,符合标准的办理特慢性病医疗证。

2、就医购药。特慢性病患者凭证首先到慢性病定点门诊就医购药,对因病情需要确需外购药品或到上级医院进行100元以下相关检查的,按规定办理转外手续,经审批后可转外就医。对未经批准在其他医院发生的医药费不予报销。

3、医药费报销。年底根据医疗保险统筹基金结余情况,对享有特慢性病医疗待遇的参保职工按病种给予一次性门诊医疗补助。

六、医疗保险基金的监督。

1、县医疗保险处基金稽核发现不符合条件的单位及个人,应责令其退保;对情节严重的,可提请有关部门对其进行处罚。

2、医疗保险处工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金损失的,由行政主管部门追回损失的医疗保险基金;构造犯罪的,依法追究刑事责任,并对直接责任人按规定进行处理。