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东明县城乡居民医疗保险宣传资料
时间:2016-05-18    点击:

一、什么是居民医疗保险?


按照省、市文件要求,2015年,我县将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险整合实施,建立了城乡居民基本医疗保险制度,简称“居民医疗保险”。


二、居民医疗保险参保范围包括哪些人?


东明县行政区域内城镇职工基本医疗保险覆盖范围外的各类城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、国家和我区规定的其他人员,都应依法参加居民医疗保险,都有依法参保缴费的权利和责任。


三、具体缴费标准是多少?


2016年我县居民基本医疗保险个人缴费实行一制一档,按省文件规定,缴费标准统一为每人每年140元。并享受原规定的一档个人缴费标准待遇。


城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人、抚恤定补优抚对象及县政府有关文件规定的其他享受政府资助人员,个人缴费部分由县政府予以资助代缴或先缴后补。


四、如何办理参保缴费手续?


(一)居民医疗保险实行预缴费制度,我县2016年度缴费期为2015年11月1日至12月31日,农村外出务工人员延长到2016年2月底。


(二)各类居民全部随家庭整体参保,由户籍所在地或者居住地所在社区居(村)委会集体代办代缴,报所在乡镇、街道办事处人社所进行参保登记。驻城各单位的职工家属符合参保条件的由所在单位集体代办代缴,报县社会保险服务大厅进行参保登记。


(三)为减轻学校负担,避免学生因升学、转学等原因造成的参保登记事项频繁变更,2016年在校学生、托幼机构在册儿童,全部随家庭参保,学校要做好参保缴费政策的宣传工作。


(四)新生儿自出生之日后的6个月内办理参保登记手续,自出生之日起享受居民医疗保险待遇。除新生儿外其他居民应在规定时间内参保缴费。


五、无户口、无身份证号码的是否可以参保?


新的城乡居民医疗保险信息系统全省统一标准,以身份证为唯一标识,没有户籍、身份证信息无法进行参保登记,也就无法缴费参保。为不影响您参保缴费、享受居民医疗保险待遇,请及时到公安部门办理落户手续。


六、符合条件而未参保、中断缴费有什么影响?


自2016年起全市建立居民基本医疗保险连续足额缴费机制,对参保居民中断缴费的,再进行续保时,按当年度筹资标准由个人足额补缴中断年度的居民基本医疗保险费。包括个人缴费部分和相应的政府补助部分,并且欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付,2015年为政策过渡期。为保障您享受基本医疗保险待遇的权利,请及时履行缴费义务。


七、居民医疗保险享受哪些医疗保险待遇?


(一)住院医疗待遇。住院起付标准一、二、三级医院分别为200元、300元、500元,一个医疗年度内第二次住院的分别降低100元,第三次住院的不再设起付标准。起付标准以上至最高支付限额以下合规的住院医疗费用,基金支付比例为一、二、三级医院分别为85%、70%、60%。


(二)门诊医疗待遇。包括普通门诊、门诊慢性病、门诊大病。


1、普通门诊统筹:普通门诊统筹基金支付比例为50%、不设起付线,一个医疗年度内,最高支付限额为每人每年200元(含一般诊疗费)。


2、门诊慢性病:包括高血压(Ⅲ期)、肺心病、精神病(不含重型精神疾病)、冠心病(非隐匿型)、Ⅱ型糖尿病(合并发症)、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、癫痫病、脑出血及脑梗塞(恢复期及后遗症期)、苯丙酮尿症13种病种;起付标准为300元,300元以上(不含300元)的统筹基金支付比例为60%;年最高支付限额每人每年1500元,超限额部分进入大病保险保险补助范围。


3、门诊大病:门诊大病病种有10种。恶性肿瘤、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍)、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、白血病、器官移植(肝、肾抗排异治疗)、尿毒症、血友病、再生障碍性贫血、艾滋病机会性感染。符合政策规定的门诊大病医疗费用起付标准为300元,300元以上(不含300元)的门诊统筹基金支付比例为70%。其中,一个年度内,恶性肿瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系统性红斑狼疮、爱滋病机会性感染5种大病每年门诊最高支付限额为10000元;白血病、再生障碍性贫血2种大病每年门诊最高支付限额为50000元。血液透析、器官移植、血友病:血液透析、器官移植门诊治疗发生的医疗费用,不设起付线,按谈判确定收费标准的70%报销;一个医疗年度内,门诊和住院医疗费用合并计算最高支付限额为15万元,超过15万元由大病保险给予补助。


(三)最高支付限额。一个医疗年度内,居民医疗保险最高支付15万元。


(四)大病保险(大病“二次报销”)。城乡居民大病保险,是在城乡居民基本医疗保障的基础上,对参保居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项政策,也就是通常所说的大病“二次报销”。大病保险资金从城乡居民医疗保险基金中划拨,个人不再另外缴费。大病保险由商业保险机构承办,全省统一补偿政策。2015年度省招标确定的补偿政策为:个人负担的合规费用1.2万元以下的部分不补偿;1.2万元以上、10万元以下的部分补偿50%;10万元以上、20万元以下的部分补偿60%;20万元以上的部分补偿65%。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高补偿30万元。


九、参保居民就医、转诊要办理哪些手续?


(一)参保居民在统筹区内定点医疗机构就医的,可持身份证或户口本(仅限未满6周岁的儿童)在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理登记手续。


(二)符合条件的确需到异地就医的,按照先省内后省外的原则逐级转诊,并到县内定点医院医保科办理备案手续,未办理备案手续的不予报销;


(三)在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全市统一报销政策;在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全省统一报销政策。在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高10个百分点;在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高15个百分点。


十、居民医疗费如何报销?


(一)在统筹区内定点医疗机构、区外市内和市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用在定点医疗机构直接报销。


(二)在省外定点医疗机构或者未联网的省内定点医疗机构就医后,参保居民须持住院病历复印件、费用汇总清单、住院发票原件、本人银行卡复印件、身份证或户口本等资料到辖区人社所办理报销手续。