当前位置:首页 >> 政务服务 >> 重点领域服务 >> 社会保障 >> 政策通知
菏泽市2015年居民大病保险政策解读
时间:2016-05-18    点击:

菏泽市2015年居民大病保险政策解读

一、大病保险制度

   居民大病保险制度是基本医疗保障功能的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充,是健全和完善多层次医疗保障体系的重要内容。

二、大病保险保障的对象

保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员,未参加居民基本医疗保险的人员不能享受大病保险待遇。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。

三、大病保险保障的范围

从2015年起,我省居民大病保险取消按病种补偿政策,原规定的20类重大疾病不再单独给予补偿,全部按医疗费用额度给予补偿。

对参保居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。

四、大病保险的合规费用

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括:

1.符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用,包括乙类药品个人自付部分;省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。

2.《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用,其余费用(包括个人自付部分)全部纳入合规医疗费用支付范围。

3.经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。

五、大病保险的补偿比例和最高限额

2015年,全省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上的部分给予65%补偿。

一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。

 六、大病保险经办服务流程

(一)参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构,发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用,与居民基本医疗保险一并即时结算,所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨付定点医疗机构。即:互联互通的定点医院→基本医疗报销和大病保险同步报销,支付现金。

(二)尚不能实现即时结算的,由参保居民携带规定的材料,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。即:未联网的定点医院→县区医保合署办公机构办理基本医疗报销和大病保险报销同步进行,网银结算,由省级集中资金支付。

(三)经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。

   七、参保居民办理大病保险补偿需要哪些材料?

   答:1.参保居民身份证或户口簿原件;

      2.参保证(卡);

      3.医药费用明细汇总清单;

      4.出院小结及诊断证明;

      5.基本医保报销凭证;

      6.提供患者本人银行卡(中、农、工、建、邮政、邮储)复印件;若是小孩可使用监护人的卡号,需提供能证明其是监护人的证明;

      7.其他需提供的材料。

 八、大病保险的筹资标准和筹资渠道

2015年大病保险筹资标准为每人32元,从居民基本医保基金中划拨,居民个人不缴费。

九、大病保险的拨付

基本医疗保险统筹地区经办机构按照居民参保人数和省确定的人均筹资标准核算居民大病保险资金总额,于每年4月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构。剩余的20%,经省人力资源社会保障厅会同有关部门对商业保险机构经办大病保险情况评估审计后,视评估审计情况于年底前拨付。

   十、大病保险制度的原则

居民大病保险坚持政府主导、市场运作、责任共担、持续发展、统筹规划、注重衔接、收支平衡、保本微利的基本原则。

十一、大病保险制度的管理模式

   实行全省统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式。实行“六个统一”:全省统一筹资标准,统一补偿比例,统一合规费用范围,统一信息对接方案,统一经办流程,由省统一向商业保险公司购买医疗保险服务。

   十二、大病保险的盈利及成本

   商业保险机构承办居民大病保险合同期限原则上签订2年。承办居民大病保险盈利及成本,不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%,超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损不超过4%的部分由商业保险机构承担,亏损超过4%的部分,通过下年度调整政策适当解决。